Cách điền đơn Form I-134.
I-134, Affidavit of Support (I-134, Cam kết bảo trợ).
Mẫu này bắt buộc cho diện hôn phu, hay hôn thê. Mẫu này tuy không bắt buộc cho diện du lịch, nhưng người bảo lãnh du lịch cho thân nhân của mình nên lập mẫu bảo trợ tài chánh này cho thân nhân của mình.
Mẫu này phải được công chứng bởi một người công chứng viên ở Hoa Kỳ (US notary).
Nếu cả hai vợ chồng cùng đi làm thì cả hai có thể ghi số tiền thu nhập hay tiết kiệm chung trên cùng một mẩu đơn I-134.
Nếu người vợ có đi làm và muốn mời cha mẹ mình qua du lịch thì người vợ nên là người bảo trợ vì quan hệ cha mẹ ruột gần hơn quan hệ cha mẹ vợ. Trong trường hợp này, người vợ vẫn có thể ghi số tiền thu nhập chung.
Các bạn có thể tham khảo thí dụ của mẫu I-134 sau khi đã điền xong ở trang Web:
Đường link hướng dẫn nội dung
Điền các thông tin thích vào những chữ màu xanh, và chú ý những phần này.
Bây giờ xin các bạn theo hướng dẫn từng bước một:
– Name (Tên họ).
– Residing at (Cư ngụ tại).
– Street and Number (Sốnhà và Tên đường).
– City/State (Thành phố/Tiểu bang).
– Country (Quốc gia).
– Zip Code if in U.S. (Mã số bưu điện nếu ở Mỹ).
Being duly sworn depose and say (Sau khi tuyên thệ cung khai và tuyên bố).
1. I was born on (Date-mm/dd/yyyy) at: [Tôi sanh (ngày-tt/nn/nnnn) ở:].
– City/Country (Thành phố/Quốc gia).
Bạn ghi ngày sanh của bạn theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số) và năm (4 số).
Thí dụ: nếu bạn sanh ngày 15 tháng 2 năm 1976, thì bạn ghi 02/15/1976.
If you are not a native born U.S. citizen, answer the following as appropriate: (Nếu bạn không phải công dân Mỹ sanh trong nước, xin trả lời một trong những câu hỏi dưới đây tùy theo trường hợp của bạn:
a. If a U.S. citizen through naturalization, give certificate of naturalization number ____ (Nếu bạn là công dân Mỹ do nhập tịch, xin cho số giấy chứng nhận nhập tịch ____).
b. If a U.S. citizen through parent(s) or marriage, give citizenship certificate number _____ (Nếu bạn là công dân Mỹ do cha mẹ hay do kết hôn, xin cho số giấy chứng nhận quốc tịch _____).
c. If U.S. citzenship was derived by some other method, attach a statement of explanation. (Nếu bạn có quốc tịch Mỹ do cách khác, xin đính kèm một lá thư giải thích).
d. If a lawfully admitted permanent resident of the United States, give “A” number _____(Nếu bạn là thường trú nhân hợp pháp, xin cho số “A” ______).
Số “A” là số đăng ký người nước ngoài. Số này bắt đầu bằng chữ A.
Ở phần 1 này, bạn trả lời tùy theo bạn là công dân Mỹ, hay Thường trú nhân.
Tuy nhiên, nếu bạn thuộc các diện khác như H1, F1 hay L1, bạn không thể điền phần a đến d được. Trong trường hợp này, bạn ghi ở khoảng trống dưới câu d qui chế visa của bạn và số visa.
2. I am _____ years of age and have resided in the United States since (date) _____ [Tôi (số tuổi) tuổi và ở Hoa Kỳ từ (ngày) ______].
3. This affidavit is executed on behalf of the following person: (Tờ cam đoan này được làm cho người sau đây:).
– Name: (Tên họ).
– Family Name: (Họ).
– First Name: (Tên).
– Middle Name: (Tên đệm).
– Gender: (Giới tính).
Nếu người mà bạn bảo lãnh là phái nữ thì bạn ghi F (có nghĩa là Female), nếu người đó là phái Nam thì bạn ghi M (có nghĩa là Male).
– Age (Tuổi).
– Citizen of (Country) [Công dân của (Tên nước)].
– Marital Status (Tình trạng hôn nhân).
. Nếu người mà bạn bảo lãnh độc thân thì bạn ghi Single.
. Nếu họ đã có gia đình thì bạn ghi Married.
. Nếu họ ly hôn thì bạn ghi Divorced.
. Nếu họ ly thân thì bạn ghi Separated.
. Nếu họ góa vợ hay góa chồng thì bạn ghi Widowed.
Relationship to Sponsor (Quan hệ với người bảo trợ).
. Nếu người mà bạn bảo trợ là vợ bạn thì bạn ghi Wife.
. Nếu họ là chồng bạn thì bạn ghi Husband.
. Nếu họ là hôn phu của bạn thì bạn ghi Fiancé
. Nếu họ là hôn thê của bạn thì bạn ghi Fiancée.
. Nếu họ là ba của bạn thì bạn ghi Father.
. Nếu họ là mẹ của bạn thì bạn ghi Mother.
. Nếu họ là anh trai hay em trai của bạn thì bạn ghi Brother.
. Nếu họ là chị gái hay em gái của bạn thì bạn ghi Sister.
– Presently resides at: (Street and Number) [Hiện ngụ tại: (Số nhà, và Tên đường)].
– City/State: (Thành phố/Tiểu bang).
– Country: [(Quốc gia). Ở Việt Nam, vì không có tiểu bang nên dưới chữ State (Tiểu bang), bạn ghi tên Tỉnh].
– Name of spouse and children accompanying or following to join person (Tên của người hôn phốI và con đi kèm hay của người theo qua sau).
– Spouse [(Người hôn phối). Bạn ghi tên họ người hôn phối].
– Gender [(Giới Tính). Nếu người hôn phối phái nam thì bạn ghi Male, nếu người hôn phối phái nữ thì bạn ghi Female].
– Age (Tuổi)
– Child [(Con). Bạn ghi tên họ người con].
– Gender [(Giới Tính). Nếu người con phái nam thì bạn ghi Male, nếu người con phái nữ thì bạn ghi Female].
– Age (Tuổi).
4. This affidavit is made by me for the purpose of assuring the U.S. Government that the person(s) named in item (3) will not become a public charge in the United States. (Tờ cam đoan này làm bởi tôi nhằm mục đích bảo đảm với chính phủ Mỹ là người hay những người liệt kê trong câu 3 không trở thành gánh nặng xã hội trong Hoa Kỳ).
5. I am willing and able to receive, maintain and support the person(s) named in item (3). That I am ready and willing to deposit a bond, if necessary, to guarantee that such person(s) will not become a public charge during his or her stay in the United States, or to guarantee that the above named person(s) will maintain his or her nonimmigrant status, if admitted temporarily and will depart prior to the expiration of his or her authorized stay in the United States. (Tôi bằng lòng và có khả năng tiếp đón người hay những người có tên ở trong câu 3, duy trì và giúp đỡ họ. Tôi sẵn sàng và vui lòng đặt tiền ký quỹ, nếu cần, để bảo đảm rằng họ không trở thành gánh nặng xã hội trong thời gian ở Hoa Kỳ, hay để bảo đảm rằng họ sẽ duy trì qui chế không di dân, nếu được nhận tạm (vào Hoa Kỳ), và sẽ ra đi trước khi hết hạn thời gian cho phép ở Hoa Kỳ).
6. I understand this affidavit will be bindig upon me for a period of three (3) years after entry of the person (s) named in item (3) and that the information and documentation provided by me may be made available to the Secretary of Health and Human Services and the Secretary of Agriculture, who may make available to a public assistance agency. (Tôi hiểu rằng tờ cam đoan này sẽ ràng buộc tôi trong thời gian 3 năm sau ngày vào (Mỹ) của người hay của những người có tên ở câu 3 và rằng thông tin và giấy tờ mà tôi nộp có thể được thông báo cho Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân và cho Bộ Nông nghiệp. Hai bộ này có thể thông báo tiếp cho văn phòng giúp đỡ công cộng).
7. I am employed as or engaged in the business of (Tôi làm việc, hay làm kinh doanh).
– Type of Busines (with) [Loại kinh doanh (cho)].
– Name of Concern (at) [Tên cơ quan (ở)].
– Street and Number (Số nhà, và Tên đường).
– City/State (Thành phố/Tiểu bang).
– Zip Code (Mã số vùng bưu điện).
Trong câu 7 này, ở chỗ Type of Business (Loại kinh doanh), nếu bạn làm công cho một cơ quan thì bạn ghi chức vụ của bạn. Nếu bạn tự làm chủ thì bạn ghi loại hình kinh doanh của bạn.
I derive an annual income of: (If self-employed, I have attached a copy of my last income tax return or report of commercial rating concern which I certify to be true and correct to the best of my knowledge and belief. See instructions for nature of evidence of net worth to be submitted). [Tôi thu được lợi tức hàng năm: (Nếu tự làm cho mình, tôi đã đính kèm một bản khai thuế cuối cùng hay bản tường trình của công ty đánh giá thương mại mà tôi chứng nhận là đúng và chính xác theo sự hiểu biết và tin tưởng của tôi. Xin xem hướng dẫn về loại chứng từ về trị giá thật phải nộp)].
Nếu bạn đi làm công thì bạn có thể xin giấy chứng nhận việc làm. Tờ chứng nhận việc làm phải có những chi tiết sau đây:
– Ngày bắt đầu làm việc và tính chất của công việc.
– Tiền lương.
– Công việc có tính cách bền lâu hay tạm thời.
Nếu bạn tự làm chủ thì bạn có thể nộp một trong những giấy tờ sau đây:
– Bản sao của giấy khai thuế cuối cùng. Hay
– Bản tường trình của công ty đánh giá thương mại.
I have on deposit in savings banks in the United States (Tôi có trong tiền ký thác gửi ngân hàng tiết kiệm ở Mỹ)
Bạn ghi số tiền bạn có trong nhà băng ở Mỹ hay ở nước ngoài. Không bắt buộc chỉ ở Mỹ.
Bạn có thể nộp bản kê tài khoản nhà băng hay tờ chứng nhận cấp bởi nhà băng nơi bạn đặt tiền. Tờ chứng nhận đó nên có những chi tiết sau đây:
– Ngày mở tài khoản.
– Tổng cộng số tiền mà bạn đã đặt vào trong năm vừa qua.
– Số tiền còn lại trong tài khoản.
I have other personal property, the reasonable value of which is: (Tôi có tài sản cá nhân khác mà trị giá phải chăng là:)
Ở đây, bạn có thể ghi trị giá ước lượng của xe hơi, nữ trang, vật dụng trong nhà (TV, tủ lạnh, giàn nhạc, máy chụp hình hay máy quay video, v.v…). Bạn không cần phải đính kèm biên lai mua sắm.
I have stocks and bonds with the following market value, as indicated on the attached list, which I certify to be true and correct to the best of my knowledge and belief. (Tôi có cổ phiếu và trái phiếu với trị giá thị trường, như ghi trên danh sách kèm theo, mà tôi xác nhận là thật và đúng theo sự hiểu biết và tin tưởng của tôi).
Bạn kèm theo danh sách trên đó có số thứ tự, số tiền và tên của người đăng ký chủ của những cổ phiếu hay trái phiếu.
I have life insurance in the sum of: (Tôi có bảo hiểm nhân thọ với số tiền là:).
– With a cash surrender value of: (Vớị trị giá tiền mặt bán lại là:).
– I own real estate valued at: (Tôi có bất động sản trị giá là:).
– With mortgage(s) or other encumbrance (s) thereon amounting to: [Với tiền nợ mua nhà hay những gánh nặng (nợ) khác tổng cộng là:].
– Which is located at (Street and Number) [Ở tại (Số nhà và Tên đường)].
– City/State: (Tên Thành Phố/Tên tiểu bang).
– Zip Code: (Mã số vùng bưu điện).
8. The following persons are dependent upon me for support. (Place an “x” in the appropriate column to indicate whether the person named is wholly or partially dependent upon you for support).[Những người sau đây lệ thuộc vào tôi về sự giúp đỡ. (Đánh dấu “x” vào cột thích hợp để cho biết người có tên lệ thuộc hoàn toàn hay lệ thuộc một phần vào bạn về sự giúp đỡ.
– Name of Person [Tên họ của người (lệ thuộc vào bạn)].
– Wholly Dependent (Lệ thuộc hoàn toàn).
– Partially Dependent (Lệ thuộc một phần).
– Age (Tuổi).
– Relationship to me (Quan hệ với tôi).
. Nếu người lệ thuộc vào bạn là vợ bạn thì bạn ghi Wife.
. Nếu họ là chồng bạn thì bạn ghi Husband.
. Nếu họ là ba của bạn thì bạn ghi Father.
. Nếu họ là mẹ của bạn thì bạn ghi Mother.
. Nếu họ là anh trai hay em trai của bạn thì bạn ghi Brother.
. Nếu họ là chị gái hay em gái của bạn thì bạn ghi Sister.
Ở đây, bạn ghi tên họ của những người lệ thuộc vào bạn trên giấy khai thuế của bạn:
. Nếu họ không đi làm thì bạn đánh dấu vào ô Wholly Dependent.
. Nếu họ có đi làm thì bạn đánh dấu vào ô Partially Dependent.
. Nếu bạn gởi tiền hàng tháng về Việt Nam cho cha mẹ của bạn và cha mẹ của bạn sống nhờ vào số tiền gửi đó, bạn cũng không ghi tên họ của cha mẹ bạn như là những người lệ thuộc vào bạn.
9. I have previously submitted affidavit (s) of support for the following person (s). If none, sate none. (Trước đó, tôi đã nộp giấy cam kết bảo trợ cho những người có tên sau đây. Nếu bạn chưa bao giờ nộp giấy đó, thì bạn ghi None).
– Name (Tên họ).
– Date submitted (Ngày nộp).
Bạn nên ghi ngày theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
10. I have submitted a visa petition(s) to U.S. Citizenship and Immigration Services on behalf of the following person(s). If none, state none. (Tôi đã nộp đơn cho Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ (USCIS) để bảo lãnh visa cho người hay những người có tên sau đây. Nếu bạn chưa nộp đơn bảo lãnh nào thì bạn ghi None).
. Nếu bạn đã nộp đơn cho Sở Nhập tịch và Di trú Hoa Kỳ để bảo lãnh cho ai trước đó thì bạn ghi chi tiết ở đây.
. Nếu bạn thuộc diện H1 và nếu ngườI hôn phốI của bạn có tên trong việc xử lý visa của bạn, và nếu bạn đã nộp đơn I-134 cho người hôn phối của bạn để họ xin điều chỉnh qui chế ở Mỹ hay để họ xin visa ở đại sứ quán/lãnh sự quán Hoa Kỳ ở nước ngoài, bạn không cần phải ghi ở đây. Câu hỏi này chỉ dành cho những người đã nộp đơn bảo lãnh diện gia đình.
. Nếu bạn đã nộp đơn bảo lãnh visa di dân cho người mà bây giờ bạn tìm cách bảo lãnh du lịch, họ sẽ khó được cấp visa.
11. I □ intend □ do not intend to make specific contributions to the support of the person (s) named in item 3. (Tôi □ có ý định □ không có ý định đóng góp cụ thể cho sự giúp đỡ người hay những người có tên ở câu 3)
If you check “intend” indicate the exact nature and duration of the contributions. For example, if you intend to furnish room and board, state for how long and, if money, state the amount in U.S. dollars and state whether it is to be given in a lump sum, weekly or monthly, and for how long. [Nếu bạn đánh dấu ở ô “có ý định”, xin hãy cho biết tính chất và thời gian của sự đóng góp. (Thí dụ: nếu bạn có ý định cung cấp chỗ ăn ở, thì xin cho biết trong thời gian bao lâu, nếu là tiền thì xin bạn cho biết số tiền bằng đồng Mỹ kim và cho biết số tiền trả gom một lần hay hàng tuần hay hàng tháng và trong bao lâu].
. Nếu bạn bảo lãnh diện du lịch thì bạn có thể đánh dấu ở ô Intend và bạn ghi tất cả những chi phí như lệ phí visa, tiền vé máy bay khứ hồi (airline return tickets), tiền ăn ở và di chuyển trong nước Mỹ, tiền bảo hiểm y tế.
. Nếu bạn bảo lãnh diện hôn phu hay hôn thê (Fiancée) thì bạn ghi N/A (not applicable), có nghĩa là không áp dụng.
Oath or Affirmation of Sponsor (Lời tuyên thệ hay lời khai của người bảo trợ).
I acknowledge that I have read Part III of the Instructions, Sponsor and Liability, and am aware of my responsibilities as a sponsor under the Social Security Act, as amended, and the Food Stamp Act, as amended (Tôi nhận rằng tôi đã đọc Phần III của hướng dẫn, Người Bảo Trợ và Trách Nhiệm, và tôi biết trách nhiệm người bảo trợ chiếu theo Luật về An Ninh Xã Hội có thay đổi, và Luật về Phiếu Thực Phẩm có thay đổi).
I swear (affirm) that I know the contents of this affidavit signed by me and that the statements are true and correct. [Tôi tuyên thệ (quả quyết) rằng tôi biết nội dung của tờ cam đoan này ký bởi tôi và những lời khai đúng và chính xác)].
Signature of sponsor (Chữ ký của người bảo trợ).
Subscribed and sworn to (affirmed) before me this ____ day of (month), (year) at (place). My commission expires on (date). [Ký tên và tuyên thệ (quả quyết) trước mặt tôi ngày ____(tháng) ____( năm) _____( tại) _____. Nhiệm vụ của tôi chấm dứt (ngày)]
Phần này sẽ do người công chứng viên (Notary public) hay viên chức nhận lời tuyên thệ của bạn điền. Bạn phải tuyên thệ và ký tên trước mặt họ.
Signature of Officer Administering Oath (Chữ ký của viên chức nhận lời tuyên thệ).
If the affidavit is prepared by someone other than the sponsor, please complete the following: I declare that this document was prepared by me at the request of the sponsor and is based on all information of which I have knowledge. [Nếu tờ cam đoan này điền bởi người khác không phải là người bảo trợ, xin điền phần dưới đây: (Tôi khai rằng văn kiện này được soạn bởi tôi theo lời yêu cầu của người bảo trợ và dựa trên tất cả thông tin mà tôi biết)].
Signature [(Chữ ký) Ở đây là chữ ký của người điền đơn].
– Address [(Địa chỉ) Ở đây là địa chỉ của người điền đơn].
– Date (Ngày).
Ngày người điền đơn hộ người bảo trợ ký. Ngày nên ghi theo dạng tháng (2 số)/ngày (2 số)/năm (4 số).
